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商業保險理賠,到底誰說了算!

2021-10-20
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【導讀】 在許多消費者眼中,理賠永遠是整個保險流程中最核心的環節。但很多人購買保險產品后,都會得出“投保時說得天花亂墜,理賠時推得干干凈凈”的結論!這不禁令人好奇,商業保險理賠,到底誰說了算?

  在許多消費者眼中,理賠永遠是整個保險流程中最重要且最核心的環節。但很多人購買保險產品后,都會得出“投保時說得天花亂墜,理賠時推得干干凈凈”的結論!這不禁令人好奇,商業保險理賠,到底誰說了算?讓我們來了解一下。

商業保險理賠,到底誰說了算!

  理賠流程

  初步判斷是否符合理賠條件

  首先要判斷是否符合所購置保單的理賠條件,比如有的人買了保險也不知道買了啥,拿著意外險去理賠重疾,拿醫療險想理賠身故,那肯定是賠不了的吧?

  如何知道是否符合出險條件呢?可以翻出你的保單對照一下。

  如果實在不知道是否符合理賠條件,那就直接走下一步,聯系保險公司。

  出險后及時報案

  做了初步判斷后,及時報案很關鍵。

  向保險公司報案的方式有很多種,比如可以通過保險公司的客服電話、保險公司的微信公眾號、有分支機構的也可以直接去當地的柜臺報案。

  最快速的方式還是撥打對應保險公司的客服電話。通過保單也可以快速找到保險公司的理賠熱線。

  在報案時,客服會告訴你所需要準備的資料和流程,你可以根據要求開始準備相關的資料,并且整理好。

  資料齊全是順利理賠的前提。

  提交理賠資料

  一般來說資料的【提交方式】有3種:

  第1種方式是電子化提交,通過app、公眾號等渠道上傳。

  有越來越多的保險公司開始支持這種方式,目前以小額的醫療險理賠居多。相信電子化提交,也是個趨勢,未來的理賠流程會越來越簡單。

  第2種方式是郵寄理賠資料給保險公司。

  適合當地沒有分支機構的理賠材料提交?,F在物流發達,這種方式也很方便快捷。

  第3種方式是直接在當地分公司的柜臺提交。

  需要我們準備的【理賠材料】主要有3種:

  基礎材料

  比如保單、理賠申請書、身份證復印件等簡單的材料。

  關系或身份證明

  比如像壽險或者意外身故這一類的賠付,保險金給付給身故受益人,如果是指定受益人,需要提供受益人的戶口本或身份證一類的身份證明材料;如果是法定受益人,需要提供受益人和被保險人之間的關系證明等。

  醫院或者其他第三方出具的報告或證明

  比如疾病確診書、死亡證明等,這也是理賠中最關鍵的材料,是否符合理賠條件很大程度就看這部分的資料。

  當然,不同的保險公司所需要的材料可能有所不同,具體還是以保險公司要求的為準。

  保險公司審核

  保險公司收到理賠資料后會進行初步的審核。

  如果資料齊全、也符合理賠的條件,一般3-5個工作日內,保險公司就會下發理賠通知。通知后,會盡快將理賠款打進申請理賠客戶的銀行卡中。

  如果初審有問題,資料不齊全的會要求補充資料,不符合理賠條件或者屬于免責的,也會及時告知申請人無法理賠。

  如保險公司懷疑申請人騙?;蛘咄侗r可能存在帶病投保、沒有如實告知的情況,可能會要求補充材料,或者進行進一步的調查,甚至委托第三方調查機構,等調查完成后再裁定理賠與否。

  在我國,理賠已經是很成熟的流程了,我們聯系聯系保險公司的客服,在指導下自己準備材料,也不會特別麻煩。只要符合理賠條件,資料又準備得齊全,大可以放寬心等待賠款到賬。

  大部分保險公司是不會拒賠的,拒賠的原因多數是因為對保險合同條款內容不清楚造成的,下面來舉例說明:

  投保不合規

  這是平時的理賠新聞中,最常見的拒賠理由,即投保人在投保時出現隱瞞了應告知信息,或是不符合保險公司要求和規范的情況。

  如果說一份具備法律效力的合同是保險的“真身”,那么最大誠信原則就是保險的“生命線”。如果某一方違背了最大誠信原則,那么這份合同也就沒有了成立的基礎。

  在投保不合規這一條中,占比最大的是健康情況未如實告知,也是很多人在投保時最容易出現問題的環節。此外還有瞞報職業、年齡,或財務狀況未如實告知等,均不符合投保要求。

  多次強調的“如實告知”,如果投保人做不到這一點,那么保險合同也就沒有法律效力,這種情況下,拒賠只是順理成章。

  不在保障范圍或屬于除外責任

  保險最講究“條款約定”,每個保險都有約定的責任范圍,不符合肯定是不賠的。

  而除外責任的意思,就是“除了這項,其他都賠”。常見的如意外險中的酒駕不賠、吸食或注射毒品不賠等。這些事項專業代理人會在你買保險時重點提醒,內容大多相近。

  以往有情況復雜的案例,也出現過因事故范圍界定出現的理賠糾紛。有的客戶在投保前沒有詳細了解產品或是忽略了合同中的免責條款,等到申請理賠的時候才知道買錯了產品,無法獲賠。

  不在保障期間

  常出現的情況就是人們說的:等待期內出險。以重疾險為例,一般會約定等待期為90天或180天,等待期內因意外傷害以外的原因出險,保險公司有權拒賠或結束合同。也就是說,發生這種情況時,保險公司不僅可以拒賠,甚至可以提出中止合同。

  還有一種情況,則是在長期保險合同效力中止期間出險,同樣不賠。長期險每年續費一般有60日的繳費寬限期,若超過此期限仍未能成功續費,不僅會導致保單效力中止,在申請重新恢復合同效力時,通常還需要重新進行健康等相關問題告知。

  再次提醒大家,產品賠不賠,怎樣賠,其實都寫在合同里面了。如果產品應該賠,保險公司不敢不賠。如果產品本來就寫明不應該賠,保險公司也是不會賠的。

  最后,再給大家提幾個提高理賠速度的小建議:

  購買保險后,向家人解釋清楚保險責任,以免家人不熟悉理賠范圍產生糾紛;

  出現意外或診斷出疾病時,及時撥打保險公司電話,保留就醫記錄;

  仔細梳理病歷記錄,看是否符合保險的理賠條件;

  查看理賠需要哪些材料,全部整理好;

  尋求專業人士的幫助。

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